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Agir no momento certo é crucial

99% dos eventos de saúde duram menos de 2 dias. Atuar no momento certo é garantir maior qualidade assistencial e com custo significativamente menor.

Ao longo do período de 12 meses, cerca de 5% da população de um plano de saúde representa algo em torno de 50% de todo o custo assistencial. Esse custo pode ser significativamente menor se o plano de saúde gerir o risco assistencial desse grupo, planejando e coordenando a jornada de cada membro desse grupo no momento correto.  Aqui “momento correto” significa iniciar a coordenação quando o paciente “entende e se encanta” com a oferta de apoio e orientação (ou mesmo da assistência) no momento em que ocorre a abordagem inicial.  Ao contrário disso, o “momento errado” é aquele quando o paciente se sente invadido ou quando considera desnecessária uma abordagem. Normalmente  esse “momento errado” ocorre quando abordagem está atrasada, ou seja, quando ele já tomou suas decisões, ou o episódio clínico[1] já se encerrou. 

Em outras palavras, o plano de saúde que já possui todas as informações necessárias em seus bancos de dados (referente a autorizações prévias, auditorias concorrentes e contas médicas) pode trabalhá-las para que se tornem informações disponíveis no momento correto e para que orientem a tomada de ações práticas e proativas.

Gestão em tempo real de dados nas operadoras de saúde: Como gerir melhor o risco assistencial

É importante ressaltar que o plano de saúde recebe praticamente todas as informações necessárias no momento em que os procedimentos são realizados ou mesmo antes, no caso de daqueles mais importantes que necessitam de autorização prévia. Essa posição única dentro do sistema de saúde permite ao plano de saúde gerir o risco assistencial e assumir o papel central na coordenação da jornada do paciente.  Vejamos alguns exemplos do muito que pode ser feito nesse sentido, cujo desdobramento pode ser inferido e permite antever ao papel que o plano de saúde pode ter para reduzir o risco assistencial, isto é, garantir maior qualidade e com menor custo:

  • Mulher, 49 anos realiza exames que indicam estar grávida e seu histórico de utilização traz dois abortos em menos de 3 anos;
  • Homem, 89 anos, foi solicitado aplicação de ciclo quimioterápico de alto custo, sendo diabético e com problemas cardíacos;
  • Homem, 33 anos, foi solicitado 2º ressonância lombar em menos de 2 meses, passou 20 seções de fisioterapias nos últimos 3 meses e sem histórico de fisioterapias nos 3 anos anteriores;
  • Mulher, 45 anos, foi solicitado marcador tumoral há 5 dias e hoje o plano de saúde recebe solicitação de uma biópsia de mama.

Independentemente de resultados de exames, diagnósticos, CIDs e relatórios médicos, o plano de saúde deveria atuar imediatamente, pois nos casos citados acima existem grandes chances de se estar configurando jornadas que podem ter desfechos não conformes ou utilização de condutas de baixa efetividade (aplicação desnecessária ou excessiva de recursos para obtenção de um desfecho que poderia ser obtido com menos recursos).

Atuar no momento certo é garantir maior qualidade assistencial e com custo significativamente menor.

Fábio Abreu
05/08/2021

[1] Episódio clínico deve ser entendido, como a jornada do paciente que inicia quando, por alguma motivação (sintoma, evento, ou mesmo motivação própria, p.e. intervenção estética), ele sai de uma situação de estabilidade clínica até o momento que essa estabilidade é restabelecida.  Um episódio clínico pode demorar horas, semanas ou meses, por exemplo, um episódio para redução de peso por intervenção cirúrgica, entre o processo de preparação, intervenção, estabilização e acompanhamento até alta definitiva deveria durar em torno de 18 meses.

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Dados mudam o futuro

Perfil de saúde do beneficiário em tempo real: Como gerir o risco assistencial e reduzir a sinistralidade?

Um dos principais requisitos para controle do risco assistencial é ter uma visão longitudinal da jornada do paciente. Com isso, é possível entender a situação do paciente a partir da sua regressa utilização de recursos, onde e como ele está neste momento e qual a sua provável evolução – e assim definir a melhor forma para coordenar seu risco assistencial.  Embora as tecnologias, como processamento em real time, nuvem, Inteligência Artificial e big data, permitam construir essa visão para 100% de sua população em tempo real, por questão de recursos escassos a gestão do risco assistencial implica também em identificar quais pacientes precisam de atenção especial e estarão no foco das estratégias adotadas.

De forma geral, grande parte dos prestadores – com raríssimas exceções – trabalham restritos ao controle da correta execução dos procedimentos e sua qualidade (desde consultas, exames internação etc.).  No entanto, até mesmo os melhores prestadores se restringem a controlar e acompanhar todo o cuidado do paciente apenas até o momento que ele “sai debaixo de seu teto” – seja um consultório, clínica, laboratório ou mesmo hospital (vide figura abaixo).  Todos assumem a premissa “alguém vai assumir o caso lá fora” como verdadeira, sem preocupação subsequente.  Esta atitude generalizada no sistema gera lacunas importantes na jornada do paciente, reduz a qualidade assistencial e impacta fortemente nos custos.

Jornada do paciente e seus “elos quebrados” durante um episódio clínico[1]

Por outro lado, o plano de saúde que tem controles ( como a regulação, a auditoria, entre outros.) em todas as etapas da jornada do paciente. Esses controles permitem, durante um episódio clínico, o acompanhamento em grande detalhe sobre tudo o que acontece com o paciente e, portanto, é único que, de fato, pode descrever sua jornada e coordená-la (ou melhor navegá-la pelo sistema de saúde).  Ele pode, e deve fazer isso principalmente para aquela menor parte da população, os 5% que geram 50% do custo assistencial e responsáveis por boa parte dos desperdícios e falhas assistenciais.

Como gerir o risco assistencial e reduzir a sinistralidade?

É claro que o plano de saúde não precisaria gerir o risco assistencial se o sistema de saúde tivesse um prontuário único em tempo real e disponível para todos os prestadores – porém, isso ainda não é uma realidade e não vemos perspectiva de que isso aconteça a médio prazo, em que pese os esforços dos grandes prestadores neste sentido.

É urgente que o plano de saúde faça a gestão do risco assistencial daqueles poucos que impactam fortemente na sinistralidade para que ao final, dentro do conceito do mutualismo que sustenta todo o modelo do sistema de saúde suplementar, todos os participantes possam colher frutos por meio de uma assistência de maior qualidade e efetividade e, simultaneamente, com reajustes e preços menores na oferta de planos de saúde.

Fábio Abreu
30/07/2021

[1] Episódio clínico deve ser entendido, como a jornada do paciente que inicia quando, por alguma motivação (sintoma, evento, ou mesmo motivação própria, p.e. intervenção estética), ele sai de uma situação de estabilidade clínica até o momento que essa estabilidade é restabelecida.  Um episódio clínico pode demorar horas, semanas ou meses, por exemplo, um episódio para redução de peso por intervenção cirúrgica, entre o processo de preparação, intervenção, estabilização e acompanhamento até alta definitiva deveria durar em torno de 18 meses.