Autor: luana

A gestão do risco assistencial é uma tarefa essencial para as operadoras de saúde que querem otimizar a operação e gerenciar os recursos e despesas com mais inteligência e eficiência. No entanto, por falta de conhecimento ou oportunidade, algumas empresas ainda não se atentaram para os prejuízos que a falta de uma gestão de risco assistencial assertiva e otimizada poderá trazer para suas operadoras. 

E, não podemos deixar de dizer que, não se atentar aos elementos cruciais para a boa gestão do risco assistencial pode custar caro para a gestão da operadora de saúde no futuro. Nesse caso, a máxima “é melhor prevenir que remediar” nunca fez tanto sentido.

Se atentar agora para esses pontos-chave pode ser o fator decisivo entre o sucesso e o fracasso do seu planejamento estratégico de gestão a médio e longo prazo. 

Leia também: Como a gestão do risco assistencial pode alavancar sua operadora de saúde

Se você ainda não faz a gestão do risco assistencial da sua operadora ou não tem certeza se está tomando as melhores decisões,  leia esse artigo. Nele abordaremos alguns dos principais erros que as operadoras cometem na gestão do risco assistencial e de como elas podem (e devem) reverter esse quadro. Boa leitura!

Não conhecer a sua carteira de beneficiários

Um dos maiores erros, senão o maior, das operadoras de saúde, é não ter conhecimento real da carteira de beneficiários. Saber o perfil estratificando a sua carteira em grupos de risco, é essencial para que você possa investir em meios que ajudem a prever os cenários possíveis de acordo com o perfil de cada grupo e agir com cada um deles da forma mais adequada. 

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Enxergar a jornada do paciente por partes, apenas observando o acionamento da assistência, isto é, os eventos isoladamente

O processo atual deixa lacunas para o correto entendimento da jornada do paciente e não permite criar estratégias de ação essenciais para a boa gestão de saúde populacional. Enxergar a jornada do paciente como um filme e não apenas uma fotografia, compreendendo todos os passos que o levaram até a um evento de impacto (seja por complexidade ou custo) e em tempo real, permitirá compreender a evolução daquele paciente e agir no momento correto para fornecer melhor atenção e assistência para ele e outros pacientes do mesmo perfil e também planejar para agir de maneira estratégica na gestão do custo assistencial.

Tomar conhecimento dos custos operacionais apenas “quando a conta chega”

A maioria das operadoras opera dessa forma, ou seja, só toma conhecimento dos custos assistenciais ao fim de cada mês e, ainda assim, podendo estar defasado por alguns meses. Isso é muito ruim, pois além de ter uma rotina operacional com pouco espaço para ação, nos casos em que em um  determinado momento o acionamento da rede ocorrer em massa, como em casos críticos como a Pandemia de Covid-19, a operadora terá dificuldades (principalmente no ínicio) para implementar estratégias ou medidas emergenciais para atenuar os impactos assistenciais e financeiros. 

Ao contrário disso, a operadora que consegue ter acesso ao acionamento da rede em tempo real conseguirá, tomar decisões para controlar os impactos e atenuar os efeitos do aumento da demanda.  

Leia também: 20% do seu custo assistencial é desperdício clínico

Ignorar ações proativas para a população de risco

Como você já pode ler neste mesmo artigo, ações proativas implementadas a partir de linhas de ação (linhas de cuidados, programas de prevenção e controle etc.) de acordo com o risco assistencial e controlar continuamente seus resultados é o coração da gestão do risco assistencial. Deixar que o beneficiário com alguma condição específica de saúde, como patologias crônicas, sem nenhuma linha de ação e deixar que ele busque pela assistência apenas quando precisar, é a receita perfeita para aumentar os riscos de agravamento e, consequentemente, a demanda dele por mais assistência e mais recursos da operadora. 

Tentar fazer a gestão do risco assistencial sem ferramentas adequadas ou informação no momento correto

A transformação digital na medicina, acelerada consideravelmente após a pandemia de Covid-19, e o aumento do acesso aos serviços de saúde tornou obrigatório à operadora ter uma gestão ágil, dinâmica e que acompanhe a velocidade do mundo moderno. Até mesmo as operadoras que já podem contar com recursos de B.I. (Business Intelligence) para o controle de dados, já se deram conta de que apenas esse recurso é insuficiente. Isso porque o B.I é capaz de gerar métricas e dados, porém essas informações não estão em tempo real e não possuem workflows que permitem uma boa coordenação e controle. Dessa forma, você até poderá ver os dados da empresa, mas não conseguirá atuar proativamente com eficiência. Afinal, de que adianta receber informações do que aconteceu com sua empresa com um mês de atraso?

O bom gestor não pode contar com um mês ou um trimestre de “segurança” para avaliar o cenário e rever a estratégia. Por isso, é importante adotar uma solução como a da hCentrix que evolui e gera informações para seu B.I para integrar e atualizar as informações em tempo real. O Estrat HCX é uma solução de Gestão do Risco Assistencial da Carteira de beneficiários, então, com ele é possível categorizar em grupos de risco (como Diabéticos, oncológicos, etc.) e entender quais beneficiários compõem esses grupos e como seu custo assistencial está distribuído . Com isso, o gestor terá plenas condições de criar estratégias de contenção de custos e despesas de forma preventiva e assertiva. 

Em um mundo cada vez mais conectado, se faz necessário investir em uma solução que mostre com todos os detalhes o risco assistencial da carteira em tempo real. Gerir o risco assistencial da operadora de saúde sem uma ferramenta em tempo real (real time) não permitirá a operadora a pensar no futuro hoje e a tomar as melhores decisões para garantir que ela continue existindo com uma boa saúde financeira e fornecendo uma boa assistência amanhã.

Se você já tem conhecimento disso e busca uma solução para a sua operadora de saúde, clique aqui e saiba como a hCentrix pode ajudar você.

A gestão do risco assistencial é um processo dinâmico que envolve muitos fatores. Para ter sucesso, as operadoras de saúde precisam compreender todo o processo e atuar ativamente na jornada do paciente.

A redução do risco assistencial, além de ser uma estratégia de sustentabilidade a médio e longo prazo, traz muitos benefícios para a operadora. Já no curto prazo, gerir os riscos assistenciais aumenta a satisfação dos clientes e está diretamente relacionada a redução da sinistralidade, um dos maiores desafios para as operadoras de saúde. 

Gerir o risco assistencial também possibilita agir precocemente, se antecipar e evitar agravamentos do paciente, o que impacta positivamente na sua saúde e bem-estar. 

Para isso, no entanto, é preciso executar a gestão de riscos assistenciais com estratégias adequadas. Como fazer isso? Nesse artigo apresentamos uma visão geral desse processo e indicaremos medidas que você pode tomar agora para gerir o risco assistencial da sua operadora de saúde, agir proativamente na jornada do seu paciente e evitar os custos futuros.

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O que é gestão do risco assistencial? 

A gestão do risco assistencial é um modelo de gestão que busca ter custos controlados, baixa variabilidade assistencial e foco proativo na jornada dos pacientes de forma a ter a redução do risco assistencial no curto, médio e longo prazo. O objetivo de uma gestão assertiva e estratégica é prever e minimizar desperdício clínico, evitar eventos indesejáveis e aumentar a eficiência da operação. 

Para as operadoras de saúde, a identificação de riscos e agir para evitar os eventos que elevem esses riscos, é essencial para a qualidade da assistência médica prestada pela organização e para a manutenção da saúde econômica e financeira. E, por que? 

Veja bem, em um exemplo simples: imagine uma situação em que um cartão de crédito está disponível para um grupo de pessoas com limite igual para todos. Agora imagine que esse grupo tem acesso a uma mesma quantidade de recursos, no entanto um grupo pequeno utiliza uma grande parte, enquanto a maioria demanda menos ou simplesmente não utiliza esses recursos no curto prazo. Esse é o conceito em que se baseia todo o sistema de saúde suplementar, conhecido como mutualismo.

Essa situação equilibrada vem sendo afetada ao longo do tempo por uma utilização cada vez maior e por um percentual maior desse grupo de pessoas, isto é, da população do plano de saúde.  Isso ocorre por causa de fatores estruturais como mudança do perfil epidemiológico da população com predomínio cada vez maior de doenças crônicas, envelhecimento acelerado da população, incorporação de novas tecnologias (exames e medicamentos etc.) atenção fragmentada ao paciente (vários profissionais entram em fases diferentes do episódio clínico), modelos de remuneração do prestador que incentivam o desperdício clínico, etc. Podemos acrescentar ainda fatores contextuais como a pandemia que estamos vivendo. 

Agora, some à toda essa situação um outro agravante: a operadora, que no exemplo seria a responsável pela quitação do cartão e equilíbrio das contas, apenas receberia a fatura ao final do mês, não tendo a oportunidade de acompanhar esses gastos de perto e sem saber qual grupo está demandando mais, e quais pessoas dentro daquele grupo estão em risco potencial para migrar do grupo que demanda menos para o grupo que demanda mais em um curto espaço de tempo. 

Nesse exemplo simples é possível perceber como é difícil equilibrar as contas e mais difícil ainda pensar na redução do custo. E é exatamente isso que acontece com as operadoras de saúde. A falta de controle em tempo real sobre a carteira e a ausência de uma estratégia de gestão de risco assistencial, destina a operadora a ter de lidar com gastos urgentes o tempo inteiro e coloca seus gestores na condição de “apagar incêndios” e reduzir os danos constantemente. 

Jornada do paciente: impactos positivos a partir da gestão do risco assistencial

Alguns resultados efeitos da gestão do risco assistencial podem ser percebidos a médio e longo prazo, mas para a jornada do paciente os impactos positivos podem ser imediatos. Veja a seguir:

• A estratificação em grupos de risco permite que a operadora de saúde possa ter um perfil de saúde detalhado de sua população e assim desenhar estratégias de acordo com sua realidade. 
• Implementação de linhas de cuidado (ex. programas de idosos frágeis, gerenciamento de doentes crônicos, acompanhamento de gestantes de risco, entre outros) aderentes ao perfil identificado, permite que o paciente seja apoiado, caso apresente algum agravamento de seu status de saúde.
• Ação de forma proativa, pois ao enxergar a jornada do paciente como um processo sem lacunas, a operadora consegue atuar junto as equipes de saúde para orientar e conduzir o paciente à manutenção da saúde a curto, médio e longo prazo.
• Redução de custos assistenciais em função de desperdícios evitados e maior efetividade clínica com medição contínua por indicadores de performance da operadora.

Ou seja, devolve o protagonismo ao paciente no cuidado e manutenção da própria saúde, pois o modelo assistencial de saúde atualmente é voltado para tratar a doença, mas essa lógica pode e deve ser invertida para o bem de todo o sistema. 

IMPORTANTE LEMBRAR: A jornada do paciente não começa quando ele aciona o serviço de saúde buscando por atendimento e nem termina quando ele sai do consultório médico. Enxergar essa jornada do paciente como uma linha do tempo, considerar possibilidades, evoluções e cenários futuros é essencial para que operadoras de saúde possam, de fato, gerir o risco assistencial com previsibilidade e segurança.

A hCentrix desenvolveu uma solução que integra todos esses elementos essenciais para a gestão do risco assistencial em operadoras de saúde. Com inteligência artificial em real time, a ferramenta permite aos gestores de planos de saúde estratificação da carteira, gestão da saúde populacional, desenhos de estratégias e geração de alertas para auxílio dos gestores e equipes de saúde na tomada de decisão com o apoio consultivo de uma equipe de inteligência em saúde, o que faz toda a diferença nesse cenário. Quer saber mais sobre como esse recurso pode ajudar você? Agende uma apresentação clicando aqui!

Resolução normativa estabelece os critérios para a acreditação pela ANS e vem para substituir a RN 277. Saiba como a gestão do risco assistencial pode ajudar sua operadora nesse processo e quais as vantagens em investir nesse recurso hoje!

A RN 452, também conhecida como “Norma Regulamentadora n. 452”, é uma recomendação do Ministério da Saúde por meio da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que estabelece padrões para a gestão de risco assistencial. A partir desses padrões, as Operadoras de Saúde terão que criar um sistema de gestão que obedeça aos requisitos mínimos para a gestão dos riscos assistenciais para, então, passar pelo processo de acreditação e ser contemplada com o selo. 

A norma, que é reconhecida pelo Inmetro, traz definições, procedimentos e acordos para a gestão de riscos assistenciais, um tema que vem ganhando cada vez mais relevância na área. Este artigo  irá explicar como você pode usar esta norma para melhorar sua gestão de riscos assistenciais rapidamente e o que você precisa fazer para implementar os critérios obrigatórios para submissão ao processo de acreditação.

Porque o processo de acreditação é importante para a operadora de saúde?

O processo de acreditação é sério e muito importante para a credibilidade da operadora de saúde junto aos seus beneficiários, no entanto esse não é o maior benefício de ter sua empresa acreditada. Ao estar em acordo com os critérios, principalmente no que diz respeito à gestão em saúde e experiência do usuário, sua operadora terá uma nova visão da gestão dos processos como um todo, o que poderá levar sua operadora a um novo patamar de atuação e alavancar seus resultados. 

A certificação é concedida a partir da avaliação da conduta da operadora em alguns pontos essenciais. Hoje o programa é realizado com quatro dimensões de fiscalização compostas por gestores das seguintes áreas: 

1. Gestão Organizacional
2. Gestão da Rede prestadora de serviços de saúde
3. Gestão em Saúde
4. Experiência do usuário/beneficiário

Para ser acreditada, ou seja, receber a certificação, a operadora de saúde precisa estar em acordo com os critérios estabelecidos pela ANS. Elas precisam comprovar regularidades em seus programas de monitoramento econômico-financeiro, técnico assistencial e de fiscalização. A operadora será avaliada e pontuada em todos esses critérios e, para que a acreditação aconteça, a pontuação final deve ser superior a 0,6 no IDSS, o Índice de Desempenho da Saúde Suplementar. 

Como a hCentrix vai ajudar sua operadora a ser acreditada pela RN 452

Alinhada às demandas da RN 452 e às principais demandas do mercado e do setor, a hCentrix possui soluções para apoiar os clientes no Programa de Acreditação de Operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde em todas as dimensões. Se você quer conhecer as soluções da hCentrix para sua operadora de saúde, clique aqui e fale agora mesmo com um de nossos consultores. 

Nossas soluções convergem com elementos essenciais apontados pela agência reguladora para a gestão das operadoras de saúde, conforme o detalhamento a seguir. 

1- Gestão Organizacional: 

Nesse quesito a hCentrix possui solução para o item 1.7 que diz respeito à Sustentabilidade da Operadora. Conforme o documento da normativa, a operadora precisa realizar uma avaliação da sua taxa de sinistralidade e implementar um plano de ação sobre os resultados apresentados se preciso. A operadora também precisa analisar constantemente a performance futura de sua carteira de beneficiários considerando diferentes cenários e suas possibilidades.  

Solução hCentrix: Nesse quesito a solução indicada é a ferramenta gestão de saúde populacional e a ferramenta de estratificação da sua carteira. Clique aqui e saiba mais sobre elas.

2- Gestão da Rede prestadora de serviços de saúde:

As soluções da hCentrix abrangem dois tópicos desse item: o 2.1 relacionado ao acesso do beneficiário e o 2.4 que diz respeito aos mecanismos de regulação.

No item 2.1 a Operadora precisa demonstrar a utilização de critérios quantitativos para estabelecer o número adequado de prestadores de serviços da rede de atenção à saúde da operadora. Já no item 2.4 a operadora precisa comprovar a análise técnica para a autorização prévia de eventos assistenciais, supervisionada por auditor em saúde que também é o responsável pela verificação da consistência e da adequação das decisões.

Solução hCentrix: A ferramenta de automação das auditorias prévias e a ferramenta de gestão de saúde populacional são as mais indicadas para atender a essas demandas. Clique aqui e saiba mais sobre elas.

3- Gestão em Saúde: 

No tópico essencial Gestão em Saúde, a hCentrix possui solução para a questão apresentadas em três pontos: Coordenação e Integração do cuidado (item 3.2), Programa de Gestão do Cuidado de Condições Crônicas de Saúde (3.3), Modelos de Remuneração Baseado em Valor (3.5).

Solução hCentrix: A solução para a Gestão de Saúde Populacional da hCentrix abraça os tópicos e a solução para a gestão do risco assistencial complementa o atendimento aos quesitos. Clique aqui e saiba mais sobre elas.

4. Experiência do usuário/Beneficiário:

Nesse quesito a operadora precisa comprovar a manutenção de canais de comunicação com o beneficiário com resposta às demandas apresentadas (item 4.2) e manter, ainda, programas de retenção de beneficiários (4.2.4).

Solução hCentrix:  A hCentrix possui uma ferramenta de gestão de saúde populacional e gestão do risco assistencial que ajudará sua operadora a estar em acordo com esse e outros critérios da RN 452 e alavancar os seus resultados. Clique aqui para saber mais.

Concluindo nosso artigo, ficou evidente que você precisará tomar algumas medidas essenciais para que sua operadora possa estar de acordo com os critérios recomendados pela RN 452 e estar elegível para a acreditação. Se você quer iniciar o processo de adequação, mas precisa de uma orientação mais direcionada e especializada, clique aqui e saiba como a hCentrix pode ajudar você!

Gerir o custo assistencial é um dos principais desafios para as operadoras de saúde no Brasil. Isso porque, com os custos médico-hospitalares crescendo em índices acima da inflação, fica difícil equilibrar a balança e garantir assistência de qualidade para todos os beneficiários. Se você quiser saber como equilibrar os custos e fazer uma gestão mais inteligente e otimizada, continue lendo esse artigo.

O que é custo assistencial?

Custo assistencial é o gasto da operadora para garantir o acesso de todos os seus beneficiários aos procedimentos garantidos a eles pela Lei 9.656/98, que trata da cobertura essencial para os planos de saúde. Ele é o maior e mais importante custo operacional da operadora e, em comparação com a receita, gera o principal indicador da saúde financeira da empresa: a sinistralidade. Por isso é fundamental você se perguntar sempre: é possível reduzir o custo assistencial de forma inteligente e sem comprometer a qualidade da assistência?

Para responder essa pergunta, vamos voltar um pouco no tema e entender quais os fatores contribuem para o aumento do custo assistencial. São eles:

• Oferta x demanda de prestadores (médicos e serviços de saúde).
• Envelhecimento populacional.
• Novas tecnologias e inclusão de novos métodos.

O problema da oferta x demanda por prestadores, principalmente em algumas especialidades, é um velho e já conhecido problema do sistema de saúde. Ainda que o país tenha investido na formação de novos profissionais ao longo dos últimos anos, o número de profissionais à disposição no mercado ainda não acompanha a real necessidade do mercado.  De acordo com o estudo Demografia Médica Brasileira 2020, atualmente no Brasil há mais de 500 mil médicos em atuação. Há uma compreensão de que o número de médicos poderia ser suficiente se a distribuição desses profissionais por todo o território brasileiro fosse proporcional, o que não acontece, principalmente nas regiões mais remotas do país. Quando a demanda é por um especialista, a situação se torna ainda mais grave.

Já o envelhecimento populacional não é de fato um problema, mas uma conquista social promovida por, entre outros fatores, acesso à saúde e melhoria na qualidade de vida de modo geral. Contudo, os custos assistenciais para a manutenção da saúde da população de terceira idade são mais frequentes e demandam mais recursos para o plano de saúde.

O progresso tecnológico também é tido como um dos fatores que aumentam o custo assistencial, contudo há soluções tecnológicas que podem ajudar a equilibrar esses custos. Se por um lado o surgimento de novas tecnologias, como novos aparelhos e aparatos tecnológicos, podem representar um aumento de custo imediato e progressivo, por outro, as soluções inovadoras para a gestão podem contribuir para a otimização dos recursos e melhor gestão do risco assistencial. É o caso das soluções da hCentrix, que tem ajudado gestores de operadoras de saúde a gerir o custo assistencial com mais inteligência e economia. Clique aqui e conheça!

Reduzir o custo assistencial é possível? Qual a solução?

Agora que já abordamos cada um dos fatores que contribuem para o aumento do custo assistencial, vamos falar das possibilidades para a melhor gestão dos recursos da sua operadora de saúde.

Você já pode observar que entre os fatores apresentados há dois deles que você não pode controlar: o envelhecimento populacional e o número de profissionais disponíveis no mercado versus a demanda pela assistência médica. O último fator, contudo, pode ser utilizado a favor da operadora de saúde. Com soluções tecnológicas, é possível implementar serviços que ajudem a fazer a gestão do risco assistencial possibilitando o acompanhamento da jornada do paciente para evitar o desperdício clínico e a variabilidade na assistência.

Gerindo bem o risco assistencial e, principalmente a jornada dos pacientes, você conseguirá maior satisfação de sua população, com custo assistencial menor e, com certeza mais qualidade oferecendo apoio para aqueles que mais precisam no momento correto.

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Compreender as necessidades específicas de cada grupo a partir da estratificação da carteira, deixou de ser uma possibilidade do futuro e tornou-se uma necessidade iminente. 

Equilibrar a balança entre a entrada de recursos e custos assistenciais é um dos principais desafios, senão o maior deles, para gestores de operadoras de saúde. O aumento da sinistralidade, tal como o aumento dos custos de insumos, manutenção de infraestrutura e de pessoal, são fatores que podem ser controlados, mas não impedidos. 

Diante dessa realidade, a gestão do risco assistencial vem se apresentando como um recurso importante para ajudar planos de saúde que querem otimizar os recursos e melhorar cada vez mais a assistência ao paciente. Se você quer saber como a gestão de risco assistencial pode ajudar sua operadora de saúde, continue lendo esse artigo.

E se você quer conhecer uma solução para sua operadora, gerir o custo assistencial em real time, clique aqui e fale agora com a hCentrix.

Por que gerir o risco assistencial é importante?

Bem, como já dito acima, estratificar riscos assistenciais de um determinado grupo é uma peça chave para a gestão de saúde populacional mais eficaz e assertiva. A partir do entendimento real sobre as demandas de cada população, a operadora de saúde consegue avaliar o direcionamento de recursos com mais critério e segurança. 

Isso não quer dizer que a operadora vá privilegiar ou desconsiderar um determinado grupo a outro, mas sim que ela terá o poder de despender mais ou menos recursos, de forma equilibrada de acordo com as necessidades reais de cada grupo. esteja ele demandando assistência para tratamento ou apenas necessitando de medidas preventivas. 

Estima-se atualmente que 20% do custo de uma operadora de saúde seja gasto em desperdício clínico, o que geralmente tem como causa as lacunas na jornada do paciente. Enxergar a jornada do paciente a partir das demandas isoladas por assistência é prejudicial tanto no ponto de vista clínico quanto no ponto de vista da gestão operacional e de recursos. Gerenciar a jornada desse paciente de forma integral, enxergando toda sua trajetória, evolução e possíveis desfechos futuros é crucial para que a operadora tenha condições de agir preventivamente com esse paciente evitando custos no futuro e contribuindo para a preservação da saúde dele.

Como funciona a gestão do risco assistencial?

Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, o IBGE, as doenças crônicas estão entre os maiores problemas de saúde no Brasil e no mundo. Segundo o último levantamento feito pelo órgão durante a Pesquisa Nacional de Saúde (2019), 52% dos ouvidos com mais de 18 anos, informaram terem recebido o diagnóstico de uma ou mais doenças crônicas naquele ano.

Além dos impactos para o paciente, como perda da qualidade de vida, risco de morte prematura e de incapacidades relacionadas às comorbidades, as doenças crônicas podem resultar em elevados custos para a sociedade e para o sistema de saúde.  Para as operadoras de saúde, absorver os impactos relacionados à saúde dessa população de crônicos e garantir a assistência para toda a carteira, se torna proporcionalmente difícil à medida em que esses casos evoluem, podendo caminhar para desfechos negativos e irreversíveis. 

Inverter a lógica e identificar esse grupo antes mesmo dessa evolução, permitirá a aplicação de medidas de intervenção ou preventivas que interrompam esse ciclo. É sabido que a maioria dos clientes das operadoras de saúde é saudável, ou seja, não demanda de assistência contínua por boa parte da vida. A estratificação da carteira e gestão do risco assistencial em tempo real contribui para, além de otimização de recursos em médio e longo prazo, oportunizar a criação de novos fluxos de atenção ao paciente que ainda não demanda da assistência contínua. 

Muito além da racionalização de recursos, uma nova forma de se enxergar a saúde. 

Inverter a lógica do modelo assistencial, permitindo que a operadora enxergue a jornada de todos os seus pacientes e não somente aqueles que mais demandam por atenção, é uma grande mudança no paradigma da atenção e do cuidado. Essa mudança, contudo, é necessária e acompanha as constantes e mais novas evoluções da medicina; em destaque os conceitos de medicina preventiva e de medicina de precisão.

Ações de Gestão de Saúde Populacional nas operadoras de saúde tem oportunizado excelentes resultados tanto na gestão de recursos nos últimos anos quanto na melhoria da qualidade de vida da população assistida. 

Leia mais: Gestão de saúde populacional em real time

É possível calcular o risco assistencial de forma imediata?

A gestão do risco assistencial em tempo real é possível com o apoio de soluções como a da hCentrix, healthtech que entrega soluções para operadoras de saúde que querem gerir o risco assistencial e fazer uma gestão de saúde populacional mais assertiva. Com o uso de inteligência artificial e Machine Learning, a hCentrix implementa soluções personalizadas na sua operadora de saúde para que você possa gerir os dados dos seus clientes e calcular o seu risco assistencial de forma imediata. 

Se você quiser receber um relatório de estimativas de retorno com a gestão do risco assistencial, clique aqui e solicite agora!

Um dos problemas, senão o maior deles, para as operadoras de saúde, tem sido equilibrar a taxa de sinistralidade alta com os reajustes nas mensalidades dos planos cada vez mais baixos e controlados. Essa equação pode até ser complexa, mas o resultado é muito simples: planos de saúde com poucos recursos para manter as contas em dia e quase nada para investir.

O reajuste anual das mensalidades do plano de saúde para planos individuais, é definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, que estipula um percentual único que todas as operadoras devem seguir. Por conta da regulação, toda operadora de saúde em território nacional não pode praticar reajustes superiores ao estipulado para planos individuais. O órgão estipula um percentual máximo para evitar reajustes abusivos e muito onerosos para o consumidor. No entanto, nos últimos anos, os reajustes autorizados se mantiveram em um percentual baixo, ou seja, não acompanharam a inflação e a alta dos preços de insumos e demais custos de operação. Para 2021 o percentual de reajuste liberado pela ANS foi negativo, ficando em -8,19% até abril de 2022. 

Leia mais: Controle de sinistralidade

Além disso, a sinistralidade alta, que sempre foi um dilema para os gestores de planos de saúde, se torna um problema ainda maior quando o reajuste não acompanha a alta dos preços puxada pela inflação, que em 2020 chegou a  4,52 segundo o IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística). Para 2021  é esperado, segundo o mesmo órgão, um aumento de 7,27%.

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O arrocho da Covid-19: Quais os efeitos da pandemia para as operadoras de saúde brasileiras

A pandemia por Covid-19 dificultou ainda mais para as operadoras de saúde brasileiras a gestão otimizada de recursos, ou seja, o equilíbrio das contas no fim do mês. É sabido que o mundo todo sofreu com os efeitos da pandemia, sobretudo com o aumento da demanda por atendimento médico e insumos, porém, no Brasil os gestores ainda tiveram de enfrentar uma dura variante: o cancelamento em massa de planos de saúde.

De acordo com a ANS, somente em 2020 o número de pessoas que cancelaram seus planos de saúde ultrapassou a casa dos 280 mil. Isso aconteceu, em parte, pelos efeitos da pandemia que deixou muitos impactos econômicos e reduziu o poder aquisitivo de muitos brasileiros. No entanto, segundo dados da Análise Especial da Nota de Acompanhamento de Beneficiários (NAB), feita pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), de junho de 2020 a junho de 2021 a contratação de planos coletivos empresariais apresentou crescimento consecutivo e atingiu a marca de 33,1 milhões de beneficiários, o que deixou o saldo entre contratações e cancelamentos no positivo.

Leia mais: hCentrix lança pacote especial durante a covid-19

O equilíbrio: Como as operadoras de saúde controlam a sinistralidade e equilibram as contas com reajustes tão baixos ou negativos?

Não há uma resposta exata para essa pergunta, assim como também não há uma fórmula mágica para a redução de custos na saúde. O que é recomendado, e que pode trazer bons resultados para as operadoras de saúde, é o controle da sinistralidade com gestão de saúde populacional e gestão do risco assistencial. 

Esse último, principalmente, tem apresentado resultados positivos para operadoras que contaram com a ajuda da hCentrix para implementar uma estratégia de gestão de risco assistencial com dados em real time e Inteligência Artificial. Se você também quer controlar a sinistralidade e reduzir custos na sua operadora de saúde, clique aqui e conheça os cases da hCentrix.

A pandemia trouxe muitas transformações para todos os setores e, inevitavelmente, impactou a gestão nas operadoras de saúde. O mercado da saúde, que já vinha passando por intensas transformações nos últimos anos, se viu diante de uma realidade totalmente atípica e imprevisível.  

Um dos setores mais impactados foi o das operadoras. O impacto da Covid-19 deixou evidente a importância e necessidade de uma gestão mais efetiva para além do tradicional modelo baseado no controle da utilização (regulação) e da rede (auditoria) agregando a gestão do risco assistencial da jornada do paciente com foco no controle do risco assistencial (redução na variabilidade do tratamento com maior efetividade em custos), trazendo maior eficácia e assertividade para as operadoras de saúde. 

O aumento repentino da demanda pela assistência agravou uma situação que por si só já tira o sono dos gestores de planos de saúde: o aumento da sinistralidade. Para atravessar a crise e evitar um colapso, ficou evidente que a solução para as operadoras de saúde não está em continuar operando no mesmo modelo. Isso significaria continuar fazendo o que tem sido feito há anos e correndo os mesmos de riscos de sempre: o de caixa reduzido, resultados sempre próximo do vermelho e até mesmo risco de intervenção pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 

 É preciso uma mudança de modelo e, compulsoriamente, uma mudança de paradigma na saúde. Estamos falando sobre a gestão do risco assistencial, elemento que pode te ajudar a virar o jogo e mudar a realidade da sua operadora de saúde. Mas, para fazer isso, você precisará entender um pouco mais sobre os impactos da covid-19 nas operadoras de saúde como um todo e avaliar como a falta da gestão do risco assistencial pode ser uma falha fatal para a sua empresa. Continue lendo esse artigo e se você quer saber como a hCentrix pode ajudar sua operadora a gerir seu risco assistencial de forma eficaz e inteligente, clique aqui e conheça agora nossas soluções. 

Covid-19 e os desafios para as operadoras de saúde: O que aconteceu?

Como já dito, as operadoras de saúde foram muito impactadas pela pandemia por um motivo muito óbvio: o aumento da sinistralidade em 2021 como efeito do represamento combinado com novos casos. Em uma crise de saúde e sanitária, é esperado que um fluxo maior de pessoas venham a precisar de serviços de saúde e acionam as operadoras de saúde das quais são asseguradas. 

No entanto, as operadoras já vinham sofrendo com um velho problema: o de aumento progressivo nos custos assistenciais versus a dificuldade crescente para repassar esses custos ao cliente. A análise dos resultados no fim do mês é um desafio recorrente para a maioria das operadoras de saúde, independentemente do porte e da cobertura. 

É certo que, nenhum sistema de saúde no mundo inteiro pode afirmar que estava 100% preparado para uma crise dessa magnitude. O quasi colapso no sistema de saúde foi uma realidade em diversos países e muitas empresas do sistema privado de saúde ainda vão demorar anos para se recuperar financeiramente. 

Diante desse cenário, muitas operadoras de saúde investiram em soluções inovadoras para ajudar na otimização de recursos durante a crise. Clique aqui e conheça o pacote de três soluções da hCentrix lançado durante a pandemia e que ajudou dezenas de operadoras de saúde a atravessarem esse período. 

Redução drástica de recursos x aumento na inovação: Controverso ou essencial?

Parece contraditório que, exatamente no momento em que a saúde viveu grandes desafios, foi também um dos melhores momentos para o surgimento e implantação de novas soluções. A necessidade de se otimizar recursos para garantir a prestação de serviço continuada acendeu um alerta para as operadoras de saúde, terreno fértil para ampliar os horizontes e a percepção de que a adoção de soluções inovadoras tragam mais economia de recursos e dinamismo à operação. Esses aspectos são essenciais para qualquer operadora de saúde que quer ter um crescimento sustentável e progressivo. 

As lições deixadas pela pandemia

Embora a pandemia ainda não tenha acabado, importantes lições foram deixadas durante o enfrentamento da covid-19. 

• A primeira delas é que não se deve esperar a crise chegar para investir em soluções para a otimizar os recursos financeiros e o trabalho dos profissionais. 
• Também ficou evidente que os profissionais de saúde precisam de dados para trabalharem de forma mais assertiva. O gerenciamento de dados orienta na tomada de decisões e ajuda a equipe de saúde a enxergar a jornada do paciente por diferentes ângulos e não apenas o problema pontual apresentado quando ele aciona o serviço.
• Contar com a acurácia das informações é necessária, mas também ter dados em tempo real é essencial. Ter uma ferramenta capaz de cruzar as informações disponíveis, gerar novos insights e gerar alarmes é um fator crucial para o sucesso da estratégia da operadora de saúde ajustada a estes novos tempos. 
• Gerir o risco assistencial não é apenas uma estratégia, mas um modelo de gestão complementar ao que a operadora já possui que melhora a qualidade da assistência e economizar dinheiro. Isso porque, ao entender a jornada do paciente antes que ele venha a ter uma crise ou ter seu quadro agravado evita que ele venha a precisar de procedimentos de maior complexidade como internações e procedimentos invasivos, o que é bom tanto para a operadora que evita custos quanto para o paciente que tem sua saúde preservada. 

O que eu preciso para gerir o risco assistencial na minha operadora de saúde?

Fazer a gestão do risco assistencial – isto é, reduzir a variabilidade do tratamento da rede e trazer maior efetividade em custo por meio da navegação (controle) da jornada do paciente – traz para as operadoras de saúde uma série de benefícios, mas, para que isso aconteça é necessário primeiro uma mudança de paradigma na gestão dos recursos. 

Assim como o paciente que só pensava em cuidar de sua própria saúde quando a doença aparecia, muitas operadoras de saúde apenas se atentavam para a necessidade de gerir o risco assistencial quando o paciente virava um grande “peso” financeiro e operacional (como pacientes de longa permanência e casos catastróficos). Esse paradigma está sendo quebrado de ambos os lados, o que vai favorecer a todos e principalmente a situação da operadora de saúde que antever e investir agora em soluções que a ajudem a gerir o risco assistencial. 

A hCentrix possui uma solução para a gestão do risco assistencial para operadoras de saúde. Clique aqui para conhecer e falar com nossos consultores.

85% dos beneficiários de uma operadora são saudáveis. Os outros 15%, no entanto, correspondem a 70% de todo o custo gerado. 

A principal razão para gerir o risco assistencial está no fato de que o foco primário dos planos de saúde é prover uma excelente assistência médica para sua população em todas as necessidades, riscos e complexidades que porventura possam surgir – e esse foco principal está correto e justifica sua existência.  Secundariamente, uma vez que a assistência médica está garantida, o plano de saúde pode oferecer recursos para promoção da saúde desde que esta oferta não comprometa a qualidade de seu serviço primário (assistência médica) ou mesmo seu equilíbrio econômico.  

Análise do perfil de risco de saúde da população: Por que é importante?

Tratar separadamente a assistência médica da promoção de saúde é fundamental porque muitos players do mercado (principalmente empresas) solicitam ações do plano de saúde de promoção e educação em saúde para seus empregados e dependentes.  Se não fosse suficiente o fato de os planos de saúde terem uma lucratividade baixa (em geral menor que 5%), a análise do perfil de saúde da população frente ao custo assistencial consolida nossa argumentação de que essa solicitação deve ser vista e valorizada fora da realidade assistencial do plano de saúde.

Após a análise de vários planos de saúde pela hCentrix (e ao longo de mais de 20 anos pelos seus fundadores) chegamos a um perfil padrão de risco x utilização (embora ele seja afetado pela idade média) que justifica nossa argumentação. Esse perfil é apresentado no quadro abaixo:

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Pacientes que requerem Gerenciamento Clínico – pacientes de elevada complexidade. São necessárias ações para o efetivo gerenciamento que podem ser de três tipos: (i) revisão de recursos alocados (mudança de uma internação prolongada para AD/ID, paliativo, transição etc.), (ii) intervenção / coordenação sobre os recursos já alocados, ou ainda, (iii) supervisão próxima dos desfechos intermediários e finais junto aos recursos já alocados dada a instabilidade / fragilidade do paciente.

Pacientes que requerem Suporte à Saúde – pacientes de menor complexidade, mas que requerem uma quantidade razoável de recursos assistenciais.  As ações de suporte a saúde basicamente envolvem aplicação de ferramentas estruturadas e guidelines razoavelmente padronizadas, com ações normalmente de médio longo prazo (3 a 18 meses) – Cabe aqui, ações de orientação individual ao paciente sobre possíveis intervenções com impacto (como cirurgia de coluna, gastroplastia, etc.).

Ações para Promoção da Saúde– em primeiro lugar ressaltamos que, neste caso, o foco NÃO são pacientes.  Trata-se de pessoas e, de forma geral, em situação de bem-estar, boa condição de saúde e estáveis.  Basicamente, para elas cabem ações massificadas de baixo custo, como estratégias digitais, sobre a população que está sob risco de utilização (foco em hábitos de risco / falta de prevenção).

Enquanto as ações de caráter clínico assistencial – objetivo primário do plano de saúde – são necessárias para os dois grupos de maior custo per capita, a maioria da população, com custo mensal menor do que R$ 100, dá pouca margem de manobra para o plano de saúde investir sem comprometer o seu frágil resultado econômico – principalmente quando pensamos em termos de valores per capita por mês.  Lembramos ainda que, dentro do conceito de mutualismo que está na base da estrutura da saúde suplementar, essa população saudável cobre as despesas daqueles que necessitam de assistência.

Acreditamos que, a clara percepção de que a maior parte da população do plano de saúde não são pacientes e todas as implicações que isto significa, mostra o quanto é importante gerir o risco assistencial e utilizar todas a soluções e ferramentas disponíveis para garantir a melhor assistência para os 15% de pacientes dessa população, oferecendo, conforme a sua situação, recursos para o um bom gerenciamento clínico e suporte necessário.

Fábio Abreu
03/09/2021

Em 2012, foi publicado um artigo no Journal of American Medical Association (JAMA), onde os autores^[1] relacionam o desperdício clínico e administrativo ao gasto de mais de US$ 0,5 trilhão de dólares. Em 2018, o Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS)^[2] publicou um estudo com a estimativa de que no Brasil, o desperdício clínico e fraudes em 2017 representou 19,1% do custo assistencial, o que se transpormos para 2020, estamos falando de R$ 32 bilhões de reais. 

Partindo deste cenário e sabendo que parte significativa desse desperdício é relacionada ao excessivo foco em procedimentos e na sua execução, sabemos que há pouco ou nenhum foco na jornada do paciente e no controle de desfechos parciais e finais dessa jornada.  Esse foco excessivo em procedimentos e sua execução (bastante relacionado ao modelo de pagamento fee-for-service) permite surgir lacunas na jornada do paciente com efeitos negativos os quais são ampliados pela falta de coordenação, apoio e orientação ao paciente em sua jornada.  Essa desconexão dos players do sistema de saúde com a jornada do paciente (a começar pelo próprio plano de saúde apesar de assumir todo o custo extra gerado) criam espaço para vários tipos de desperdícios:

1. Falhas na prestação de cuidados – execução deficiente ou com pouca qualidade de cuidados ou falhas na adoção de melhores linhas de cuidados;
2. Falhas na coordenação de cuidados – o cuidado fragmentado e com várias lacunas resultam em complicações, repetições desnecessárias, reinternações e declínio funcional etc.;
3. Tratamento excessivo – implica em submeter os pacientes a tratamentos e cuidados que, de acordo com melhores evidências e/ou escolhas do paciente, tem grande probabilidade de não ajudá-los a obter desfechos esperados. Aqui estamos falando de práticas ultrapassadas, recomendações de fornecedores, etc.
4. Complexidade administrativa – quando os players envolvidos (órgãos reguladores, pagadores, etc.) criam regras e processos ineficientes e/ou equivocados que geram trabalho, controles e atrasos que terminam encarecendo significativamente a assistência clínica.  Por exemplo, na autorização de procedimentos há um excessivo gasto de tempo em análise e discussões com especialistas, resultados de exames e relatórios médicos, 2ª opinião etc. – muitos deles necessários apenas em função de um total desconhecimento da jornada do paciente por parte do plano de saúde.

A implantação de um modelo para gerir o risco assistencial permite ao plano de saúde atuar simultaneamente nesses quatro tipos de desperdício e, assim, obter resultados significativos na redução da sinistralidade.  Propomos um modelo com quatro principais ações, que implantadas em conjunto com um sistema que traga de informação com simplicidade, foco e oportunidade para agir, podem trazer a maior parte da economia potencial no custo assistencial que é perdida com desperdícios (figura abaixo). 

Quatro principais ferramentas para gerir o Risco Assistencial

APS é talvez a mais conhecida das quatro ferramentas e vem atraindo o foco de vários planos de saúde.  Basicamente, é oferecer atenção de primeiro nível objetivando desenvolver uma atenção integral que impacte positivamente na situação de saúde dos pacientes.  Embora seja muito difícil implementar em planos que tem acesso aberto a especialistas, ou seja, a maioria, ela se torna viável com um sistema de informação que permita a equipe envolvida com a APS saber exatamente onde e quando o paciente esteve entre as consultas e, assim agir e realmente ter controle sobre as decisões de beneficiário com acesso a rede aberta.

A Gestão Proativa de Casos, por outro lado é o modelo mais raro de se encontrar no Brasil, embora seja aquele que se pode ter maior contribuição na coordenação da jornada e impacto no custo assistencial.  Basicamente ele necessita de informações objetivas e colhidas em tempo real para identificar e atuar rápida e efetivamente sobre pacientes que estão iniciando um episódio clínico de alto impacto, risco e custo.

A Coordenação de Pacientes Instáveis/sob Risco Imediato, já é mais comum no Brasil embora ainda com foco mais restrito, basicamente estamos falando dos programas de acompanhamento de pós alta para pacientes sob risco de instabilidade e programas de cuidados para idosos frágeis.  Porém, o espectro de ação na coordenação de pacientes instáveis pode ser muito mais abrangente.

Por fim, o Monitoramento de Condições de Saúde Estabelecidas, sendo mais comum as doenças crônicas, é a ferramenta mais difundida e utilizada no Brasil e tem seu resultado já demonstrado, ainda que seja subutilizada na maioria dos casos, pois os profissionais que a operacionalizam não tem acesso a informações atualizadas sobre a utilização dos pacientes monitorados no período entre contatos (passagens por PS, consultas ou mesmo internações). Isso minimiza, significativamente, a capacidade de entrega de seus principais resultados: manter estabilidade do paciente e sua adesão ao programa.

Fica claro que, há oportunidade de ganhos com a implantação de um modelo sólido para gerir o Risco Assistencial.  Também há a necessidade de um modelo de informações 100% orientado para tanto.

Fábio Abreu
20/08/2021

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^[1] Donald M. Berwick and Andrew D. Hackbarth – Eliminating Waste in US Health Care –  JAMA, Published online March 14, 2012, pg. E1 – E4.

^[2] Natalia Cairo Lara – Impacto das fraudes e dos desperdícios sobre gastos da Saúde Suplementar – estimativa 2017 – Atualização do TD n°62-2017 0 – Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) – Cabe comentar que nesta publicação a definição de fraudes é vaga e muitas vezes no próprio texto pode depreender como desperdício.