Mês: maio 2020

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é o órgão responsável pela regulamentação governamental das operadoras de planos de saúde. Ela é responsável pelas normas a respeito de procedimentos e coberturas mínimas, programação de reajustes, entre outras atribuições. Entre suas atribuições, estão os conhecidos “prazos da ANS”, que estabelecem um limite para que uma solicitação do usuário do plano de saúde seja atendida.

Estes prazos passam a ser contabilizados a partir da data de marcação da consulta ou do procedimento até a data de realização do atendimento. Se o usuário não conseguir marcar a consulta ou procedimento deverá acionar a operadora para um direcionamento e o prazo passará a ser contabilizado a partir desta data. Se o prazo para o atendimento não for cumprido, o usuário poderá contratar o serviço por conta própria com direito a reembolso do valor pago, além de haver a aplicação de penalidades impostas pela ANS.

Atenção: a obrigação de cumprimento desses prazos é da própria operadora, e não dos hospitais e serviços conveniados. Desse modo, ela está sujeita a toda a responsabilidade contratual do descumprimento das regras.

Quer saber mais sobre o assunto e conhecer uma ferramenta que pode ajudá-lo a cumprir todos os prazos? Acompanhe o nosso post!

Quais são os prazos da ANS para cada grupo de serviços?

A contagem dos prazos se inicia no momento em que o usuário formaliza a demanda nos canais adequados da empresa. A partir desse momento, eles começam a correr em dias úteis. Vamos falar sobre cada situação a seguir.

• consultas básicas (pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia) — 07 dias;
• consulta ou sessão com nutricionista — 10 dias;
• consulta ou sessão com terapeuta ocupacional — 10 dias;
• consulta ou sessão com fisioterapeuta — 10 dias;
• consulta ou sessão com fonoaudiólogo — 10 dias;
• consulta/ sessão com psicólogo — 10 dias;
• consulta e procedimentos realizados em consultório/ clínica com cirurgião-dentista — 07 dias;
• consulta nas demais especialidades — 14 dias;
• serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial — 03 dias;
• demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial — 10 dias;
• procedimentos de alta complexidade (PAC) — 21 dias;
• atendimento em regimento hospital-dia — 10 dias;
• atendimento em regime de internação eletiva — 21 dias;
• urgência e emergência — imediato;
• consulta de retorno — fica a critério do profissional responsável pelo atendimento.

Quais são os prazos excepcionais devido ao coronavírus?

Devido à emergência de saúde pela pandemia de COVID-19, a ANS dobrou alguns prazos, suspendeu ou manteve inalterados outros. Assim, as operadoras e os serviços não ficarão sobrecarregados e poderão atender prioritariamente os casos suspeitos de infecção pelo coronavírus, urgências, emergências e serviços cuja interrupção coloca em risco a saúde e o bem-estar indivíduo.

Quase todos os prazos anteriores foram ampliados. Por exemplo: as consultas básicas tinham o limite de 07 dias úteis, mas durante a pandemia o prazo passou a ser de 14 dias úteis. Para evitar a superlotação de hospitais e disponibilizar o máximo de leitos possíveis para o atendimento de urgências e emergências, os prazos de atendimento em regime de hospital-dia ou de internação eletiva ficam suspensos.

No entanto, nos seguintes casos, mesmo durante a pandemia, os prazos habituais ficarão mantidos:

• tratamentos que não podem ser interrompidos ou realizados sem colocar em risco a saúde do paciente de acordo com a declaração assinada pelo médico assistente;
• atendimentos de acompanhamento da gravidez, como pré-natal (independentemente do risco da gestação), parto e puerpério;
• acompanhamento de doentes crônicos e de tratamentos continuados;
• revisões pós-operatórias;
• diagnósticos e terapias oncológicos;
• psiquiatria ambulatorial e hospitalar.

Qual a consequência para os planos quando não há o cumprimento dos prazos?

As operadoras devem se planejar para garantir o cumprimento dos prazos com a disponibilização de uma rede conveniada adequada ao número de usuários, assim como processos céleres de autorização de procedimentos e exames. Afinal, a principal consequência disso não está nas penalidades da regulamentação, mas na relação com o cliente, na qualidade do serviço e nas finanças da empresa.

Em caso de procedimentos de alta complexidade (PAC), o processo fica muito mais complicado. Afinal, a maioria dos planos exige que o pedido seja submetido a uma autorização. Se ela não ocorrer no tempo previsto, o prazo da ANS não será cumprido.

Neste caso, a consequência imediata para a operadora de saúde é a obrigação de reembolso se o usuário precisar contratar um serviço particular devido à falta de atendimento. Todos os custos que ele tiver, inclusive transporte, deverão ser reembolsados no prazo de 30 dias. Os PACs geralmente tem valor elevado e, na rede externa, podem ser ainda mais onerosos ao plano de saúde.

Sanções administrativas

O artigo 12 da RN nº 259 prevê que os planos que descumprirem as normas da ANS para os prazos acima estão sujeitos às sanções administrativas, como advertência, multa pecuniária, cancelamento da autorização de funcionamento, entre outras.

Penalidades específicas da NR nº 259

Caso as queixas dos consumidores sejam reiteradas, a ANS pode considerar que elas estão colocando em risco a qualidade ou a continuidade do atendimento dos beneficiários. Assim, pode tomar as seguintes medidas somadas a todas as anteriores:

• suspensão da comercialização total ou parcial dos produtos da operadora;
• decretação de regime especial de direção técnica;
• afastamento dos dirigentes;
• durante o período de suspensão da comercialização, a operadora não poderá registrar nenhum produto na mesma segmentação assistencial, na mesma área geográfica de abrangência e na mesma área de atuação.

A aplicação dessas penalidades ainda não exclui a possibilidade eventual de responsabilização civil por danos morais ou materiais ao beneficiário.

Como o Assist SDA ajuda a cumprir os prazos da ANS?

Os exames e procedimentos de alta complexidade se tornam um grande desafio devido ao processo de autorização, que precisa ser ágil. Os prazos são contados a partir da demanda do usuário pelo exame, isto é, incluem todo o período de análise.

Desse modo, o prazo pode ser facilmente extrapolado se a autorização demorar para ser analisada.

Priorização automatizada

O Assist SDA é uma tecnologia proativa. Ela faz uma análise completa da fila de autorizações e organiza as solicitações de acordo com cada um desses prazos definidos pela ANS.

Além disso, para otimizar esse processo, ele também realiza uma análise de risco em tempo real com base nas últimas informações registradas sobre o paciente, o médico solicitante e a rede de atendimento.

Análise inicial

A ferramenta também oferece o perfil de risco completo do usuário para o auditor. Trata-se de um compilado com análises estatísticas e um resumo das informações clínicas mais relevantes. Assim, ele poderá ter dados estratégicos desde o início do seu raciocínio, otimizando a tomada de decisão.

Como ela fica na nuvem, tudo estará pronto para uso — inclusive com os novos prazos atualizados.

Análise de riscos completa

O Assist SDA complementa os ERPs tradicionais, atuando como uma segunda tela, para ajudar no processo de tomada de decisão, trazendo alertas resultantes da análise das informações de saúde e os prazos, levando também em consideração outros fatores como:

• capacidade da rede de atender àquela demanda;
• perfil de uso do profissional que fez o requerimento;
• perfil da relação do beneficiário com a empresa, analisando aqueles que apresentam maior chance de fazer queixas na ANS e judicializar a questão, entre outros.

Portanto, uma tecnologia proativa, como o Assist SDA, faz muita diferença para a otimização de processos de autorização. Além de facilitar o cumprimento dos prazos da ANS, eles trazem uma decisão mais precisa e satisfatória para os usuários.

Quer saber mais sobre as nossas ferramentas e todo o suporte que a hCentrix pode dar para melhorar a gestão da sua operadora de saúde? Entre em contato com nossa equipe!

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão que regulamenta os planos de saúde no Brasil, estabelece uma lista de procedimentos, exames e tratamentos de cobertura assistencial dos beneficiários, chamada Rol de Procedimentos.

No entanto, nem todos os procedimentos listados são de cobertura obrigatória para todos os usuários, alguns são condicionados a doenças específicas do paciente. Essas restrições são definidas pelas Diretrizes de Utilização da ANS, chamadas de DUT.

Diante disso, instituições de saúde têm investido significativamente para melhorar seus processos e, com isso, alcançar margens empresariais superiores sem perder a qualidade do atendimento. Nesse contexto, o cumprimento das normas impostas pelos órgãos reguladores aliado à utilização de tecnologias na saúde eficazes pelos médicos auditores pode fazer toda diferença.

Para que você saiba mais sobre o assunto, explicaremos neste artigo o que é a Diretriz de Utilização (DUT) da ANS e como ela interfere na rotina do médico auditor. Continue a leitura e confira!

O que é a DUT?

Como dito anteriormente, a Agência Nacional de Saúde Suplementar determina um Rol de Procedimentos para as operadoras de saúde que têm como característica a cobertura obrigatória para procedimentos previstos em contrato, sendo o rol revisto a cada dois anos.

Acontece que os planos de saúde utilizam esse Rol como limitadores de autorização de procedimentos, oferecendo aos assegurados apenas os procedimentos inclusos na lista. Porém, novos procedimentos, tratamentos e medicamentos surgem no mercado diariamente, com êxito, indicações médicas especializadas e novas fórmulas.

Nesse caso, são usadas as Diretrizes de Utilização (DUT) para cobertura de procedimentos na saúde suplementar a fim de nortear tratamentos complexos e de alto custo relacionados ao Rol. As DUTs são normas elaboradas pela ANS que orientam e regulamentam a utilização adequada de procedimentos médicos e exames complementares.

Em outros termos, são critérios, baseados nas melhores evidências científicas disponíveis, que devem ser preenchidos para que a cobertura do procedimento seja obrigatória e liberada pelo plano de saúde. Tais diretrizes são descritas e baseadas em estudos médicos com o objetivo de usar das novas tecnologias ou exames que realmente possam trazer vantagens para o paciente ou que auxiliem os médicos nos diagnósticos de doenças. 

A regulamentação nos planos de saúde busca cada vez mais a associação entre procedimentos e sua forma de utilização, objetivando a segurança para os pacientes e o aperfeiçoamento da prática médica.

Para isso, ampliou-se o número de Diretrizes de Utilização e foi realizada a inclusão de Diretrizes Clínicas – guias de orientação da prática clínica com base nos melhores indícios disponíveis – desenvolvidas pela Associação Médica Brasileira.

Como a DUT interfere na rotina do médico auditor?

A auditoria em operadoras de planos de saúde tem ganhado destaque nos últimos anos, já que sua função possibilita uma relação mais eficiente entre as empresas de saúde suplementar e seus beneficiários. O que implica em uma ótima alternativa para recuperar os altos índices de reclamações e ações judiciais que os planos recebem constantemente.

Além de aprimorar a gestão, o trabalho do médico auditor neste segmento consiste em analisar prontuários médicos, examinar procedimentos realizados nos pacientes, avaliar o desempenho dos profissionais, adequar processos de atuação e autorizar procedimentos conforme as Diretrizes de Utilização (DUT).

Tendo em vista que parte dos procedimentos no setor de saúde são desnecessários, gerando ônus às instituições, é extremamente importante o trabalho da auditoria, sobretudo para estabelecer os critérios estabelecidos pela ANS.

Nesse contexto, é dever do médico auditor emitir um relatório sobre a adequação dos procedimentos e, se for o caso, denunciar condutas erradas ou antiéticas. Além disso, é importante verificar as restrições determinadas ao acesso dos usuários de planos de saúde às coberturas de procedimentos para o diagnóstico e o tratamento de suas doenças.

Com a DUT, é possível estabelecer parâmetros para autorização de procedimentos e gerir com eficiência as informações, melhorando a rotina do médico auditor e ampliando a cobertura de serviços de saúde aos usuários.

Como o Assist SDA auxilia nesse processo?

Diante da rotina morosa e reativa dos modelos tradicionais de gestão de planos de saúde e dos sistemas tecnológicos do setor, a hCentrix desenvolveu um produto inovador, o Assist SDA. Trata-se de uma plataforma que pode ser utilizada por operadoras de planos de saúde na identificação dos riscos envolvidos em certos eventos a um indivíduo. 

O sistema funciona por meio de algoritmos que geram, em tempo real, insights para qualificar decisões tomadas em planos de saúde e grandes empresas, funcionando como um trigger para gerenciar a jornada dos pacientes.

Seu objetivo é apoiar as pessoas e os players da saúde a terem uma jornada menos turbulenta, evitando prejuízos de tempo e recursos. A solução, além de ser considerada uma transformação digital para o setor da saúde, auxilia as operadoras de planos de saúde a realizarem a gestão de modo inteligente desde o início do processo a partir da identificação do risco.

Cabe evidenciar que, quando a operadora não utiliza um sistema inovador, como o da hCentrix, para fazer as análises quando um procedimento é solicitado, pode acabar não fazendo o melhor indicativo, muito em virtude da baixa probabilidade de se contar com informações de qualidade.

Por fim, é importante ressaltar que muitos profissionais de saúde e operadoras que representam o segmento da saúde suplementar defendem a institucionalização e a importância das DUTs, por serem mecanismos necessários e adequados para regulamentar e tornar mais transparente um setor complexo como o dos planos de saúde, que envolve diversos agentes e interesses. 

Agora que você já entende o que é a DUT e seus impactos na rotina de médicos auditores, que tal conhecer melhor uma plataforma que pode auxiliar o processo de gestão dos planos de saúde? Entre em contato agora mesmo com a hCentrix e conheça nossas melhores soluções!